エコ事業所参加申し込みフォーム
  • 申請後、福岡県より登録の可否をメールでお知らせします。
  • ｢※｣の項目は必須項目です。
  • エコ事業所登録証への掲載内容は以下の項目となります。→エコ事業所登録証のサンプルはこちら
    　・会社名　　・事業所名　　・宣言者の役職、氏名
  • ホームページにて公開される項目は、「HP掲載」のラジオボタンがある項目となります。
  • 「HP掲載」にて可を選んだ項目のみホームページに掲載されます。
    　※会社名がHP掲載不可の場合は全て掲載されません。
    　※地域が「福岡県外」の場合はHPに全て掲載されません。
    　※市町村名については、HPに必ず掲載されます。
申し込む情報を入力し、「 確　認　」ボタンをクリックしてください。
HP掲載
※ 会社名 可 不可
※ ふりがな

事業所名 可 不可

ふりがな
※ 宣言者の役職
※ 宣言者名
※ 宣言日（申込日） 年 月 日

グループ名
（団体名や
グループ企業名）		 例）○○会社グループ、○○商工会 etc
入力項目を増やす 		可 不可
※ 業種 可 不可
URL
例）http://www.○○○.co.jp 		可 不可
※ 環境マネジメントシステムの取得状況 EA21取得状況
　認証有り 認証なし 認証・登録番号
ISO14001取得状況
　認証有り 認証なし 認証・登録番号
その他
取得状況
　認証有り 認証なし 認証・登録番号
※認証有りの場合は認証・登録番号を記入してください
※半角で記入してください 		可 不可
※ 取組内容
（宣言内容）		 電気使用量の削減に向けた取組
ガソリン等(自動車燃料)使用量の削減に向けた取組
その他の地球にやさしい(環境に配慮した)活動
具体的な取組内容
 可 不可

PR欄 可 不可
※ エコ事業所愛称 エコ事業所　 エコショップ　 エコスクール　 エコホテル
エコキャンパス エコ保育園 エコ幼稚園 エコホスピタル
その他 （エコ ）
※ 郵便番号
記入例）812-8577
※）半角数字と半角ハイフンで記入してください。
※ 地域
※ 市町村名 ※
※ 住所
※）市町村名以降の住所を記入してください。
※ 担当者名
※ 担当者の
担当部署名
※ 連絡先
メールアドレス
例）you@example.com
※ 確認用
メールアドレス
※）連絡先アドレスと同じメールアドレスを入力してください。
※ 電話番号
記入例）092-123-0000
※）半角数字と半角ハイフンで記入してください。